Le contrat de performance hospitalière : l'expérience sénégalaise
Résumé en Français
Le Sénégal a initié en 1998 une réforme hospitalière ambitieuse destinée à transformer les hôpitaux en établissements publics de santé dotés de la personnalité morale et de l’autonomie de gestion au sein desquels la notion de performance devait se substituer à la logique administrative tout en réaffirmant la mission de service public qu’il leur revenait d’assumer au nom de la puissance publique.
Les mesures d’accompagnement à la réforme mises en place par le niveau central n’ayant pas produit les résultats escomptés en termes de gestion et de qualité des soins, les autorités conclurent à la nécessité d’adopter des mesures plus incitatives et de lier au moins une partie des ressources que l’État versait aux établissements publics de santé hospitaliers sous forme de subventions à l’atteinte de certains objectifs définis d’un commun accord avec les responsables hospitaliers. C’est ainsi que naissait l’idée de contractualisation qui découlait d’une volonté politique traduite par le document de politique nationale de contractualisation dans le secteur de la santé en 2004 mais aussi de l’engagement de l’État du Sénégal auprès de la Banque Mondiale en particulier dans le cadre de l’appui budgétaire.
Les travaux préparatoires à l’élaboration des contrats de performance et notamment le choix des domaines à contractualiser, des critères et indicateurs à retenir ont fait l’objet d’une large concertation avec la communauté hospitalière. Quinze contrats furent finalement signés au cours du premier semestre 2006 puis évalués en juillet 2007. Les résultats de l’évaluation ont servi de base au calcul de la subvention à la performance à verser en 2008 aux établissements ayant atteint le seuil d’éligibilité requis.
En dépit des limites et des insuffisances constatées dans le contenu même des contrats et dans les modalités de leur mise en œuvre, ils ont eu un impact positif :
Les mesures d’accompagnement à la réforme mises en place par le niveau central n’ayant pas produit les résultats escomptés en termes de gestion et de qualité des soins, les autorités conclurent à la nécessité d’adopter des mesures plus incitatives et de lier au moins une partie des ressources que l’État versait aux établissements publics de santé hospitaliers sous forme de subventions à l’atteinte de certains objectifs définis d’un commun accord avec les responsables hospitaliers. C’est ainsi que naissait l’idée de contractualisation qui découlait d’une volonté politique traduite par le document de politique nationale de contractualisation dans le secteur de la santé en 2004 mais aussi de l’engagement de l’État du Sénégal auprès de la Banque Mondiale en particulier dans le cadre de l’appui budgétaire.
Les travaux préparatoires à l’élaboration des contrats de performance et notamment le choix des domaines à contractualiser, des critères et indicateurs à retenir ont fait l’objet d’une large concertation avec la communauté hospitalière. Quinze contrats furent finalement signés au cours du premier semestre 2006 puis évalués en juillet 2007. Les résultats de l’évaluation ont servi de base au calcul de la subvention à la performance à verser en 2008 aux établissements ayant atteint le seuil d’éligibilité requis.
En dépit des limites et des insuffisances constatées dans le contenu même des contrats et dans les modalités de leur mise en œuvre, ils ont eu un impact positif :
- au plan opérationnel, où ils ont constitué dans certains cas un puissant levier pour mieux faire travailler ensemble les équipes et là où les résultats ont été moins probants, ils ont entraîné des remises en question probablement salutaires ;
- mais également au niveau institutionnel en jetant les bases d’une nouvelle forme d’organisation de la relation entre la tutelle et les hôpitaux publics.
La démarche engagée est appelée à se poursuivre en tenant compte des leçons de cette première expérience dans le cadre des futurs contrats dits de deuxième génération.
English abstract
In 1998 Senegal launched an ambitious hospital reform program which aimed to transform hospitals into government-owned health enterprises, corporations endowed with a legal entity and autonomy for management. Within this agenda, administrative logic was substituted with the concept of performance management, while simultaneously re-affirming the public service mission that had to remain prominently in the name of the State and public authority. The accompanying measures of the reform implemented by the central level did not produce the expected results in terms of management and quality of care; therefore, the authorities concluded that it was necessary to create more incentives and to link at least a portion of the resources allocated by the State to public hospital establishments in the form of grants which required the demonstration of the achievement of some pre-defined objectives according to a common memorandum of agreement with hospital officials. Thus the idea of contracting was born, an idea which ensued from an expression of political will translated through a national policy document on contracting in the health sector in 2004, but it was also translated through an agreement between the Senegalese government and the World Bank specifically within the framework of budgetary support.
The preliminary work necessary to develop these performance contracts, namely, the choice of the domains to be contracted, criteria and performance indicators to be retained, was the subject of a significant process of dialogue with the hospital community. Fifteen contracts were signed during the first quarter of 2006, and then evaluated in July 2007. The results of the evaluations were utilised to substantiate the calculations of the performance subsidy that will be allocated in 2008 to the hospitals having achieved the required eligibility level.
Despite the limitations and insufficiencies noted in the contracts’ content and in the implementation methods, they had an overall positive impact:
The preliminary work necessary to develop these performance contracts, namely, the choice of the domains to be contracted, criteria and performance indicators to be retained, was the subject of a significant process of dialogue with the hospital community. Fifteen contracts were signed during the first quarter of 2006, and then evaluated in July 2007. The results of the evaluations were utilised to substantiate the calculations of the performance subsidy that will be allocated in 2008 to the hospitals having achieved the required eligibility level.
Despite the limitations and insufficiencies noted in the contracts’ content and in the implementation methods, they had an overall positive impact:
- at the operational level, where in certain cases, they were a powerful force to leverage better team work, and in the establishments were the results were less evident, they were able to be used to put certain practices into question; but also
- at the institutional level, by laying the foundations of a new organisational relationship between the administrative supervision and the public hospitals.
This approach is actively being pursued within the framework of the second generation contracts to be established in the near future, taking into account the lessons learned from this first experience.
Santé publique n°1, janvier-février 2009 | p. 77 à 87 | publié le 4 janvier 2010
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