En Afrique, nombreux sont ceux qui recommandent l’abolition ciblée du paiement direct des soins de santé pour les femmes et les enfants de moins de cinq ans. Mais des difficultés de mise en œuvre sont apparues au cours d’expériences menées par quelques pays précurseurs d’Afrique de l’Ouest. De nombreux goulots d’étranglement du système de santé sont apparus et cet article permet d’en mettre au jour un certain nombre. Mais en même temps, nous croyons qu’ils constituent autant d’opportunités de renforcement des systèmes de santé, si l’on envisage de procéder notamment aux changements suivants : accroître de manière significative le financement de la santé et en améliorer la fiabilité, adopter des politiques de santé érigeant l’équité au rang de priorité, mettre en œuvre des réformes alignées sur les principes de la « Nouvelle Gestion Publique », assurer l’apport en intrants de qualité, renforcer les différentes composantes du secteur de la santé, et réaliser davantage d’évaluations dans ce même secteur.