LE DOSSIER DU MOIS

INTERVIEW

Dessiner la santé publique de demain

LE POINT DE VUE DE :

François Bourdillon

MÉDECIN DE SANTÉ PUBLIQUE

ANCIEN DIRECTEUR GÉNÉRAL DE SANTÉ PUBLIQUE FRANCE

ENSEIGNANT À SCIENCES PO PARIS

PRÉSIDENT D'HONNEUR DE LA SFSP

 

Le rapport remis par le Professeur Franck Chauvin au ministre des Solidarités et de la Santé, dénommé « Dessiner la santé publique de demain », a été publié le 4 mars 2022. Pouvez-vous nous présenter le contexte dans lequel ce rapport a été rédigé et développer les grands axes qu'il aborde ?

Ce rapport fait suite à une commande du ministre, qui souhaitait « prendre en compte les faiblesses structurelles de notre système de santé publique » identifiées durant la pandémie de Covid-19 pour « tracer les contours et les aspects institutionnels de l’organisation de la santé publique de demain ». Il y a une volonté politique de moderniser la santé publique en France.

Quel regard portez-vous sur ce rapport ? Selon vous, existe-t-il des manques, des absents au tableau ?

Ce rapport « Dessiner la santé publique de demain » est le fruit d’un travail collectif. De très nombreuses personnes ont été auditionnées : plus d’une centaine. Dix chantiers sont proposés pour refonder la santé publique et 40 propositions sont mises sur la table.

Généralement, pour légitimer des propositions, on s’attend à une analyse de la situation, une analyse des faiblesses pour mieux comprendre l’origine des propositions et ainsi les étayer. Ce n’est pas le cas. Cette étape ne figure pas dans le rapport.

C'est ainsi que les réorganisations de ces dernières années ne sont pas abordées, notamment la création du système d’agences de sécurité sanitaire ou des Agences régionales de santé. La question de la prévention est traitée en une phrase, soulignant simplement « la faiblesse de l’investissement et du budget de fonctionnement de la prévention institutionnelle ». Quant au retour d’expérience de près de 2 ans de pandémie de Covid-19, le rapport se limite à reprendre le premier constat du rapport dirigé par Didier Pittet soulignant « la dispersion des équipes de recherche, le déficit d’image et de légitimité de Santé publique France, le déficit de culture du risque de prévention du risque infectieux …/… les lacunes en matière d’épidémiologie de terrain et les limites des systèmes d’information en santé », premier constat fait pendant la pandémie (mars 2021), d’ailleurs loin d’être lui aussi solidement étayé. Santé publique France a joué son rôle de veille et de surveillance mettant, jour après jour, semaine après semaine, en open data toutes les données de surveillance depuis deux ans. La HAS a fait les recommandations attendues concernant la vaccination. L’ANSM a validé les produits de santé mis sur le marché. L’effet paradoxal est que la pandémie a eu un effet pédagogique sur les rôles respectifs des agences et qu’elle leur a donné une incontestable visibilité. 

Bref ce manque d’analyse du système d’organisation de la santé publique en France et de son fonctionnement pendant la pandémie de Covid-19, ne permet pas de comprendre selon quels raisonnements ou quelles logiques les propositions sont faites. Le retour d’expérience fait réellement défaut. Une approche de type « force, faiblesses, opportunités et menace » aurait permis de bien souligner les faiblesses et les améliorations nécessaires, mais aussi de mettre en exergue ce qui a bien fonctionné et ainsi de valoriser, à juste titre, ceux qui ont travaillé sans relâche pour faire face à l’épidémie et les points de succès de notre système et ainsi de mettre en perspective des opportunités pour l’avenir.

Pourtant les objectifs sont clairement énoncés : augmenter l’espérance de vie en bonne santé, réduire les inégalités de santé, mieux préparer notre système aux enjeux de demain. Mais, ici encore, faiblement étayés ; on n’appréhende pas les enjeux.

Le rapport aborde la « nécessaire évolution du système de santé » et la « définition d’un modèle cible pour mieux répondre aux enjeux », que peut-on retenir vis-à-vis de cette volonté ?

Le rapport propose dix chantiers pour refonder la santé publique auxquels sont attachés des propositions. Chacun de ses chantiers pourrait être discuté.

Faire évoluer les structures de santé de santé publique est le chantier majeur.

On s’attendait vraiment à des propositions de renforcement des structures après la réduction depuis 10 ans de 20% de leurs personnels, et au soutien des structures existantes dans leurs fonctions d’expertise, de recherche mais aussi d’épidémiologie de terrain et de prévention. Tout le monde s’accordait jusqu’à présent sur le besoin de réduire le mille-feuilles d’agences et d’administrations, afin d’éviter l’éparpillement. On était arrivé à trois grandes agences : une de santé publique pour la santé des populations (Santé publique France), une pour les médicaments et les produits de santé (ANSM) et une en charge de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES). Elles ont clairement assumé leurs fonctions pendant la pandémie de Covid-19 avec les forces qui étaient les leurs. Et voilà que, selon le rapport, il faudrait ajouter de nouvelles couches : un Institut Français de santé publique et des instituts régionaux de santé publique. C’est toujours étonnant ce réflexe très « techno » dans notre pays de travailler sur le mécano des structures pour répondre aux besoins ou aux faiblesses. Il faut raison garder, un renforcement en moyens de l'organisation actuelle permettrait de répondre aux besoins identifiés lors des dernières crises : Santé publique France a besoin d’être mieux doté en épidémiologistes de terrain à l’échelon régional, et a besoin d’un fonds de recherche comme l’ANSES pour développer la recherche interventionnelle. L’Inserm et Pasteur ont besoin d’être soutenus financièrement pour leurs recherches en santé publique et pour leur travail de modélisation. Pourquoi faudrait-il alors créer un Institut public de la prospective et de la modélisation en santé ?

Le grand absent des propositions du rapport Chauvin porte sur une fonction majeure de santé publique : la prévention et la promotion de la santé. Il est souligné qu’elle est sous financée mais aucune proposition n’est faite dans ce domaine, si ce n’est de dire que la santé publique et donc la prévention doivent faire l’objet d’un sous objectif des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) voté chaque année par le Parlement (intéressant pour sanctuariser les crédits, mais pas suffisant) et de développer la littératie en santé. Les enjeux sont pourtant considérables. Toutes les données scientifiques et d'évaluation concluent à des retours sur investissement très importants dans ce domaine et montrent que ces investissements permettraient d’augmenter significativement l’espérance de vie, et surtout l’espérance de vie en bonne santé. Ainsi, par exemple, 41% des cancers sont évitables par des mesures de prévention en agissant sur les consommations de tabac, d’alcool, l’alimentation, en luttant contre les pollutions environnementales, en luttant contre la sédentarité, en vaccinant…

Faire le constat du sous-financement de la prévention est utile, mais il s’agirait de proposer une allocation des ressources qui soit non seulement plus équilibrée (entre le soin et la prévention primaire et la promotion de la santé) et enfin ciblée sur des programmes qui ont fait la preuve de leur efficacité et de leur accessibilité. Les ressources existent mais elles sont trop souvent éparpillées et distribuées sans objectifs de santé publique réellement évalués.

Les inégalités sociales de santé se jouent dès l’enfance. C’est pourquoi il est nécessaire de disposer d'un maillage fort et dense sur l’ensemble du territoire de structures au bénéfice des enfants. Les réseaux de périnatalité, la Protection Maternelle et Infantile (PMI), les services de pédopsychiatrie, la santé scolaire… représentent un ancrage territorial crucial si ce n’est indispensable. Du fait de leur gratuité, elles représentent un filet de sécurité pour les populations les plus fragiles. Elles contribuent fortement à la réduction des inégalités sociales de santé. Ces secteurs méritent un engagement financier plus important et inscrit dans le temps.

Il y a d’autres manques : l’enjeu de la veille et du suivi épidémiologique très absent du rapport, alors qu’il est au cœur de la politique de vigilance et d’alerte et de gestion de crise. Enfin, celui des maladies chroniques et du « burden of diseases » ouvrant la question des  priorités de santé publique à financer…

Quelques propositions concernent l’évolution des ARS au niveau régional et territorial, et qu'en pensez-vous ?

Ici aussi on est dans le mécano. Il est proposé de créer un système de santé publique territorial simplifié et disposant d’une force d’intervention sur le terrain, en associant l’ensemble des acteurs locaux dont les collectivités territoriales. Les projets régionaux de santé (PRS) sont transformés en feuilles de route stratégiques. Il est prévu de mettre en œuvre des Pactes Territoriaux de santé (PaST) et de structurer une force d’intervention contractuelle sous l’égide des ARS pour mobiliser notamment les acteurs libéraux en temps de crise. C’est difficile et complexe. De telles propositions inciteront-elles les acteurs libéraux à se mobiliser ? Et quid de l’épidémiologie de terrain dont ont besoin les régions et l’Agence nationale de santé publique, car c’est par l’expertise et l’information qu’il sera possible demain d’agir de manière pertinente ?

Les ARS assument leur rôle avec leurs moyens. Elles se sont beaucoup centrées sur l’offre de soins dans un contexte de restriction budgétaire forte et ont délaissé des fonctions pourtant essentielles - je pense aux missions d’inspection. Pour la santé publique, elles manquent clairement de professionnels formés. Il convient de renforcer leurs pôles de santé publique et en premier lieu sa composante en matière de prévention.

Le vrai enjeu qu’il convient de trancher est de savoir qui a la main sur le système de santé publique territorial. Qui le finance, qui fixe les priorités (l’Etat et les collectivités territoriales), et qui assure la mise en place des mesures ? Il faut simplifier le dispositif et non le complexifier comme le propose le rapport.

Selon vous, quelle place ce rapport donne-t-il aux structures non-institutionnelles qui agissent dans le champ de la santé publique (sociétés savantes, associations militantes, associations de patients, etc.) ?

Si la participation citoyenne est mentionnée à plusieurs reprises, la démocratie sanitaire est peu présente dans le rapport. Les sociétés savantes sont des forces de propositions. Cela serait pertinent d’ailleurs que la SFSP fasse des propositions sur l’avenir de la santé publique en particulier dans le champ de la prévention ; c’est son rôle.

Les associations ont un rôle majeur. Nous sommes 20 ans après la loi sur les droits des malades. L’impression est que, malgré leurs rôles, les associations sont aujourd’hui insuffisamment soutenues, bien moins qu’au temps du sida. Certaines ARS les ont mobilisées avec succès pour réduire les inégalités sociales de santé en favorisant « l’aller vers ». Vous le savez, je soutiens l'idée d'un grand fonds de prévention pour renforcer notre tissu social associatif, développer la promotion de la santé à l’image du "Fonds Tabac" devenu "Fonds de lutte contre les addictions". Il faudrait revenir sur cette proposition.

Notons que le rapport Chauvin propos d’augmenter la représentation des associations d’usagers ainsi que de la société civile dans les Conseils Territoriaux de Santé et de « leur confier notamment l’organisation du débat public à l’échelle du territoire visant à assurer l’implication de la société civile à la définition de la cartographie des besoins et des objectifs à poursuivre ». Pour les 20 ans de la loi droits des malades, c’est bien de rappeler le besoin de démocratie en santé. Mais peut-être faudrait-il commencer à faire mieux vivre les conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA) dont une des missions est d’organiser des débats publics.

La question de « la santé dans toutes les politiques » est abordée à plusieurs reprises dans le rapport Chauvin, et assortie de propositions. Quel regard portez-vous sur les pistes identifiées ? Quels autres leviers pourrait-on trouver pour « transversaliser » réellement la prise en compte de la santé dans toutes les politiques ?

La santé dans toutes les politiques est un point important des politiques publiques de santé publique qui fait suite à des recommandations internationales (déclaration de Rio – 2011 et d’Helsinki - 2013). Elle est inscrite dans la stratégie nationale de santé. Il est proposé de désigner le Directeur général de la santé comme "Délégué interministériel à a santé publique", ce serait un premier pas, et de revoir l’organisation du ministère en charge de la santé (sans autre développement que cette annonce). Le chantier reste donc ouvert.

De même, il est souhaité que le Directeur général d'une ARS soit le Délégué interministériel régional à la santé publique et que soit créée dans chaque département une conférence des financeurs pour la santé publique animée par l’ARS et composée des institutions financeurs (CPAM, CARSAT, CAF, MSA, préfet, CD, DASEN). C’est une proposition intéressante.

Pour développer la santé dans toutes les politiques, il faut s’appuyer sur les compétences des collectivités territoriales et peut-être en ajouter des spécifiques. Quoi qu’il en soit il est impératif de faciliter la coordination et l’articulation des acteurs. Rappelons d’abord les responsabilités des communes en matière de petite enfance, et celles des départements au titre de la protection maternelle et infantile, de la protection de l’enfance ou de l’aide aux personnes âgées, autant de sujets majeurs dans le champ de la santé publique. De plus, nombre de politiques portées par les collectivités territoriales ont des conséquences majeures sur notre santé. La pandémie de Covid-19 (2020 et 21) a bien mis en exergue des besoins, par exemple pour l’achat de masques, le matériel de mesures de CO2, de purification d’air ou encore pour rénover des locaux ou promouvoir des environnements favorables à la santé. Or, par exemple, la commune est responsable de l’immobilier et des cantines pour les écoles, le département pour les collèges et les régions pour les lycées… Les intercommunalités sont responsables des transports publics, de la mobilité via la circulation des voitures comme celle des vélos. Elles portent aussi la gestion de l’eau, le circuit des déchets, le maintien des espaces agricoles et des espaces verts… Le progrès passe par plus d’échanges entre ces acteurs pour faire comprendre les risques comme les chances de santé liées à toutes ces politiques, et donc par la coordination et l’association des collectivités territoriales dans des projets instruits et décidés en commun. Penser global, agir local ensemble.

Le rapport aborde le renforcement de la qualification des professionnels de santé publique. Quel est votre avis sur ce volet et les propositions qu’il inclut ?

C’est bien la formation qui détermine la capacité à avoir des leaders et des praticiens de la santé publique, et pas seulement des médecins. Il manque de professionnels formés et légitimes pour penser, mettre en œuvre et assumer les fonctions essentielles de santé publique, partout sur le territoire, et qui soient suffisamment reconnus pour exporter cette expertise à l’international et pour prendre en compte la santé mondiale.

Dans le domaine de la formation, il y a beaucoup d’attente : la santé publique est un enjeu d’avenir. Il faut former des jeunes et pas forcément que des professionnels de santé ; Il faut aussi accueillir ceux qui veulent se reconvertir. Il faut des leaders. L’ouverture de postes universitaires au sein des agences nationales et régionales est attendue. Cela ne fera que renforcer l’expertise et la recherche dont la santé publique a besoin.

Le rapport fait des propositions en matière de formation dont certaines étaient attendues : le statut unique pour les professions médicales, les compétences de santé publique chez les infirmiers. Ce sont des mesures qui vont dans le bon sens, et qu’on ne peut que saluer. Mais avant la question institutionnelle et de gouvernance de la santé publique qui occupe beaucoup de place dans le rapport, celle des professionnels de santé publique de demain et de leur formation est primordiale, sans oublier celle de la définition d'une grille salariale qui reconnait leurs compétences. Avoir une école qui porte la santé publique dans son nom ne suffit aujourd’hui visiblement pas. Il convient d’élargir l’offre de formation dans les universités au-delà des seules facultés de médecine, et de bien identifier les compétences dont nous avons besoin.

Le chantier formation est immense. Il faut savoir que l’on en est encore, en 2022, à recenser l’offre de formation  initiale et continue en santé publique pour faire un état des lieux…

Que pensez-vous des priorités fixées à la fin du rapport ?

Avant de conclure, le rapport fixe cinq priorités :

• Le plan d’amélioration du niveau de littératie en santé en France
• Le vote par le Parlement d’une loi pluriannuelle de programmation comprenant les objectifs de santé publique, un programme de recherche et son financement
• La création de l’Institut français de Santé Publique et des Instituts Régionaux de Santé Publique
• Le développement d’une santé publique de territoire simplifiée,
• Et le renforcement de l’attractivité des métiers de la santé publique

Je crois que ce qui est attendu est une véritable simplification du dispositif et son renforcement et non la mise en place de couches supplémentaire ou l'ajout au paysage existant de nouveaux plans.

Ce rapport est remis au ministre, à qui il revient la charge de fixer les orientations à venir.

Il aurait fallu traiter de 2 autres grands sujets cruciaux :

• Celui des structures

Elles existent. L’enjeu est de les rendre plus fortes, en termes de moyens ou de personnels, et dans leur indépendance scientifique. Si vraiment on voulait s’y attaquer, les changements attendus devraient plutôt aller vers le regroupement autour des 3 pôles suscités, et une réforme du ministère de la Santé qui mériterait sans nul doute d’être envisagée, les agences prenant un rôle encore plus opérationnel (« executive ») comme dans les autres pays de l’OCDE.

• De la question du territorial/régional

Quelle politique voulons-nous : une politique déconcentrée ou une politique décentralisée ? Allons jusqu’au bout de la réflexion et tranchons. Ce qui pose la question du niveau de décision et d’impulsion des politiques de santé publique. Je suis favorable à une compétence étatique en association avec les collectivités territoriales.

La politique de santé publique doit s’appuyer sur l’expertise et la recherche, et ses analyses probantes aux échelons territorial, national et international. Il revient au Gouvernement et au Parlement d’arrêter les priorités d’actions à décliner localement, dans une approche multifactorielle de la morbidité constatée de la population en France et des risques structurels et conjoncturels à prévenir. Ne nous dispersons pas, nous perdrions en efficacité. Concentrons et conjuguons nos efforts sur le terrain, services de l’Etat et de l’Assurance maladie, en association étroite avec les collectivités territoriales : qualifions ensemble les objectifs des politiques qu’elles conduisent en termes de santé publique, aux côtés des objectifs qualifiés en termes de performance ou de proximité.

Un mot pour conclure ?

Vous l’avez compris, j’ai ressenti une vraie déception à la lecture de ce rapport qui manque d’une analyse de la situation actuelle et de retours d’expérience de ce qui s’est passé pendant la pandémie de COVID-19. Il y a des angles morts : j’ai évoqué la prévention mais il faut aussi relever que les fonctions d’inspection sont oubliées au moment où les contrôles nécessaires des EHPAD sont à l’ordre du jour. De nombreuses propositions concernent la création d’un grand nombre de structures, notamment l’institut français de santé publique et les instituts régionaux dont on ne perçoit pas la logique et la gouvernance, sauf à tout « agglomérer ». Sincèrement, je pense que cela fragiliserait encore plus la santé publique, qui a besoin avant tout d’être consolidée. De plus, une réforme de ce type ne pourra que déstabiliser des personnels qui, après une mobilisation sans précédent, demandent à avoir de la stabilité et du soutien. La plupart des fondements organisationnels de la santé publique sont solides ; les agences nationales et régionales ont tout simplement besoin de forces vives.

POUR ALLER PLUS LOIN

Rapport "Dessiner la santé publique de demain"

Article "Les avancées du quinquennat 2017-2022 en matière de prévention"

Revue Les Tribunes de la santé - Dossier "Bilan de santé du quinquennat : Ma santé 2022 est-elle au rendez-vous ?"

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