LE DOSSIER DU MOIS

INTERVIEW

Place de la santé mentale dans les politiques des villes, retour sur l'Appel de Nantes

LE POINT DE VUE DE :

Maude Luherne

DIRECTRICE DU RÉSEAU FRANÇAIS DES VILLES-SANTÉ DE L'OMS

À noter que l’Appel de Nantes n’a pas été préparé par le Réseau français des Villes-Santé de l’OMS mais il est complètement soutenu par le réseau. D’ailleurs, nous sommes en train de finaliser une note qui aura pour sujet « Repenser les actions de la ville au prisme de la santé mentale », en ligne avec l’appel de Nantes. Mon éclairage à propos de l’Appel de Nantes reprendra d’ailleurs plusieurs points de cette note puisque les deux sujets sont très liés. 

Que pouvez-vous nous dire de l’état actuel des politiques publiques en lien avec la santé mentale en France ?

Pour cela, nous pouvons tout de même nous appuyer sur une étude de Santé publique France qui a surveillé les problématiques de troubles psychiques pendant la pandémie et encore actuellement en sortie de crise. Dans l’étude, ce qui ressort fortement dans ce contexte de crise sanitaire, c’est la forte augmentation des taux d’anxiété, de dépression et des problématiques de crises suicidaires qui touchent toute la population et en particulier les jeunes.

On peut constater que certains éléments politiques étaient déjà en place, comme la feuille de route de la santé mentale et de la psychiatrie, les Assises nationales de la santé mentale et de la psychiatrie, ce qui a fortement mobilisé les acteurs sur le sujet de la santé mentale, c’est très positif.

Toutefois sur le terrain, on observe plusieurs problématiques dues à une augmentation des besoins. Au-delà de la vague de la pandémie, on parle d’une vague de souffrance psycho-sociale qui a émergé pendant la crise et qui continue a augmenté. Les villes nous font remonter de longs délais d’attente en termes d’accès aux psychiatres, et en particulier aux pédopsychiatres, mais aussi dans les centres médicaux psychologiques. Il y a aussi un manque d’informations à propos de l’accès à ces soins parmi la population générale. Alors certains éléments ont été apporté comme le remboursement des consultations de psychologues, les chèques psy qui ont été proposé aux étudiants. C’est bien, mais on remarque qu’il faut multiplier ces actions.

Les municipalités qui s’emparent du sujet font face à ces besoins et sont aussi dans l’obligation de répondre à ces besoins. Une réflexion qui a émergé pendant la crise mais aussi beaucoup plus tôt, notamment avec le développement des CLSM (Conseils Locaux de Santé Mentale) ; c’est la nécessité de développer des points d’écoute dans les villes et on observe que ça peut déjà apporter quelques réponses à ces problématiques de délais d’attente.

Selon vous en France actuellement, y a-t-il assez de territoires qui s’intéressent à ce sujet-là et qui s’en emparent ?

Bien sûr, il y a de plus en plus de villes qui s’intéressent à ce sujet et je pense que la crise sanitaire a rendu ce sujet inévitable. Par contre, elles n’ont pas de compétences spécifiques sur la santé mentale, donc ce qui est intéressant c’est de savoir comment elles s’en emparent, quelle est leur légitimité à agir sur ce sujet-là et comment elles peuvent l’aborder avec les différents services et acteurs.

On remarque que les villes qui sont très en avance sur le sujet sont des villes qui ont mis en place un CLSM. C’est déjà un bon indicateur pour savoir de quelle manière elles ont pris en main cette question.

Comme autre indicateur, il y a la participation des villes aux Semaines d’Information sur la Santé Mentale (SIMS). Ça permet de les positionner comme étant un acteur légitime sur le sujet.

Surement que les grandes villes sont plus impliquées que les petites villes sur ce sujet-là. Il n’empêche que les petites communes aussi font face à ces sujets ; notamment par le biais de l’habitat insalubre, de la précarité, de l’accueil et de l’intégration dans la ville de personnes avec troubles psychiques, etc.

On remarque que certaines villes sont assez en avance. La ville de Lille par exemple a mis en place des Espaces écoute santé, notamment dans plusieurs Quartiers Politiques de la Ville. Ils ont des permanences de psychologues, des référents et des coordinateurs qui gèrent ces espaces écoute et il y a vraiment des résultats intéressants en termes de rôle de la ville sur ces sujets-là.

Il y a aussi ce levier plus récent de la formation aux premiers secours en santé mentale qui maintenant se développe dans les collectivités locales, dont bénéficient tous les établissements recevant du public. Cela permet d’avoir un premier niveau d’informations, qui peut être complété par les villes pour faire le lien avec les différents acteurs qui sont présents sur le territoire et qui travaillent sur ces sujets-là.

Certaines villes qui ont mis en place ces outils-là ont déjà pu constater une baisse des violences dans les points d’accueil du public donc c’est très encourageant.

Pouvez-vous nous en dire plus sur les Conseils Locaux de Santé Mentale ?

Les CLSM sont issus d’une loi de 2016 mais certaines villes l’avaient déjà mis en place depuis plus longtemps. Ces CLSM peuvent être pilotés par différents acteurs, principalement les villes, mais cela peut parfois être l’hôpital local, notamment face à des problématiques d’accueil et de suivi dans la ville des personnes avec troubles psychiques. C’est ce qu’on appelle la gestion des cas complexes et l’hôpital seul ne peut pas gérer ces cas complexes, il doit travailler avec différents acteurs, d’où cette coordination au sein des CLSM.

Au niveau national, c’est le CCOMS (Centre Collaborateur de l'Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la formation en santé mentale ) qui anime ce réseau de CLSM. Les villes reçoivent un financement pour mettre en place un CLSM et se positionnent ensuite en articulation et en espace d’écoute et d’échanges pour discuter des sujets de santé mentale dans la ville. Soit à propos de problématiques très spécifiques, mais aussi de manière plus générale, pour du montage de projet.

Par exemple à Rennes, le CLSM a mis en place un travail en commun avec les bailleurs pour accueillir des personnes avec troubles psychiques et faire leur suivi par le biais de la thématique logement.

Les CLSM sont aussi un moyen de parler de la santé mentale aux différents élus de la ville. C’est d’ailleurs en lien avec une réflexion que l’on a abordé dans notre propre note qui est de dire : tous les services de la ville, et les élus qui y sont associés, représentent un levier d’action en faveur d’une bonne santé mentale.

Les CLSM permettent aussi d’avoir un portage de la thématique santé mentale dans certains projets. Par exemple, un coordinateur de CLSM peut être invité à participer à une réunion d’aménagement urbain, afin d’apporter des aspects généraux sur la santé mentale et questionner la manière dont un projet d’aménagement urbain peut prendre en compte ces questions-là.

Les CLSM sont souvent renforcés par les dispositifs liés aux Quartiers Prioritaires de la Ville. Pour les territoires plus petits ou plus ruraux, les Projets Territoriaux de Santé Mentale (PTSM) peuvent prendre le pas.

L’appel de Nantes insiste sur un pan essentiel mais néanmoins négligé : « la promotion et la prévention, ainsi que l’accompagnement des personnes atteintes de troubles psychiques ». Comment peut-on agir sur ces enjeux ?

Il y a différents niveaux de prévention je pense. Il y a d’abord la problématique d’éviter de développer une augmentation des troubles anxieux et dépressifs et la manière d’y parvenir dans le cadre d’une politique publique notamment. Et il y a également la problématique d’accueil, d’intégration et la manière dont on atténue les symptômes de personnes atteintes de troubles psychiques.

L’Appel de Nantes englobe les deux aspects ; il explique à la fois qu’on ne fait pas assez de prévention mais aussi qu’il faut qu’on agisse plus sur la déstigmatisation, l’intégration et la meilleure connaissance des troubles psychiques dans la société.

Il est important de comprendre que sur ces enjeux, l’intégration de la santé mentale dans les différentes politiques de la ville est primordiale. Par exemple dans le cadre de la gestion des espaces verts dans une ville ; comment arrive-t-on à sensibiliser les personnes qui travaillent sur ces projets d’espaces verts (conception, accès, etc.) ? En argumentant que c’est aussi un facteur de santé mentale et qu’il faut en favoriser l’accès, il faut reconnaitre que ces endroits sont des lieux de refuge, de calme. C’est toute cette problématique de réduction du bruit pour favoriser le bien-être mental qui est importante. Comment dans la gestion d’une ville, on réfléchit à des zones bruyantes et des zones apaisées ? La réduction du bruit dans la ville peut être un facteur de réduction du trouble anxieux ou dépressif.

Il y a aussi tout l’axe qui concerne l’accompagnement social dans les villes et comment on y intègre la santé mentale puisqu’à différentes étapes de nos vies, nous pouvons développer des troubles. C’est important de l’intégrer, de développer ces connaissances.

Un autre aspect est la gestion des risques (risques industriels, risques naturels, etc.). Comment on informe les habitants ? Comment peut-on créer des débats, des lieux de discussion et d’écoute, pour permettre aux citoyens de rependre le contrôle sur des situations anxiogènes. On entend beaucoup parler des phénomènes d’éco-anxiété par exemple actuellement. 

Je pourrais en citer d’autres, comme l’aménagement urbain et la réflexion sur la marchabilité, la pratique de l’activité physique dans la ville, l’accès à une alimentation saine et comment on permet à des acteurs qui réalisent des actions en faveur de tous ces leviers de santé de pouvoir s’installer, de faire le lien avec la population, etc.

Comment les territoires peuvent cibler des publics spécifiques, plus touchés par des troubles psychiques ?

Il y a deux ou trois leviers sur lesquels les villes peuvent agir :

• Par la biais du logement et de la lutte contre les logements insalubres, surpeuplés, et la précarité énergétique. Il existe des outils qui permettent de fixer des seuils d’alerte comme par exemple le Domiscore qui évalue des critères de santé au travers du logement.
• Le levier de la Politique de la Ville. Des financements permettent de mener des actions spécifiques dans les Quartiers Politiques de la Ville (QPV), de soutenir des actions menées par des psychologues, ou des infirmières dans les écoles par exemple. Il existe d’autres actions souvent mises en place par la Politique de la Ville comme l’animation ou l’éducation sportive. Cela permet souvent de mener des actions auprès de publics ciblés par les CCAS par exemple. Je sais qu’un projet de l’Institut Pasteur de Lille travaille sur l’amélioration de la santé mentale au travers de la pratique de l’activité physique régulière et d’un accompagnement sur l’alimentation.
• Le troisième levier est celui des écoles. Il y a par exemple des villes qui ont développés des formations aux compétences psycho-sociales dans les écoles. Ces formations CPS permettent de travailler sur la gestion de conflits, sur la médiation par les pairs, de former les enfants et les jeunes à faire de la médiation par les pairs, de former les animateurs périscolaires aux compétences psychosociales et à pouvoir les appliquer pour les enfants, comme c’est le cas par exemple à Poitiers.

L’appel valorise également les nombreuses actions engagées depuis des années par les villes sur le sujet et aborde notamment « le consensus de Copenhague », pouvez-vous nous en dire quelques mots ?

Le Consensus de Copenhague a été signé en 2018 par les maires qui sont membres du Réseau Européen des Villes-Santé. Ce document a été élaboré par l’OMS Europe – qui pilote le Réseau Européen des Villes-Santé. Il a pour objectif de décliner les objectifs de développement durable internationaux en objectifs pour les villes. Le Consensus de Copenhague s’articule autour d’une politique des 6P que sont : Paix, Planète, Place, Personne, Participation et Prospérité. Ces six piliers visent à décliner une approche globale de la santé dans les villes (santé physique, mentale et sociale) et donc ils visent à travailler sur les notions de sécurité, de prise en compte de l’environnement et de la biodiversité, d’aménagement urbain, de suivi individuel, de participation citoyenne et de développement économique. D’ailleurs le Réseau Français des Villes-Santé de l’OMS a décliné une stratégie française 2020-2030 de ce document.

Se mobiliser pour créer un environnement favorable à la santé mentale, qu’est-ce que cela implique ?

Idéalement, pour développer la notion de santé mentale dans toutes les politiques, il faut avoir des processus en place et des espaces qui permettent une interaction entre les différents élus (comme par exemple la mise en place d’une commission santé impliquant différents acteurs). On sait que dans la pratique ce n’est pas si simple puisqu’on a plutôt tendance à agir en silo, c’est assez naturel, on travaille en expertise, avec certains types de partenaires.

Ça c’est un sujet sur lequel on appuie auprès des villes. On souhaite renforcer cette question de la santé mentale, et on les incite à utiliser la dynamique actuelle autour des politiques de santé mentale pour parler de santé dans toutes les politiques de manière plus générale d’ailleurs.  

Le second élément c’est de pouvoir identifier les principaux acteurs qui travaillent sur la santé mentale sur le territoire (les hôpitaux psychiatriques, les branches locales de l’Unafam, les associations spécialisées, les associations d’éducation à la santé comme les Ireps, etc.) pour qu’ils apportent un état des lieux du contexte, des manières de travailler, les difficultés qu’ils rencontrent. L’idée est de mettre tout ça en commun est de faire le lien avec les professionnels de santé. Les Communautés Professionnels Territoriales de Santé (CPTS) sont d’ailleurs un levier pour travailler les questions de santé mentale et sensibiliser les professionnels du territoire. Il faut créer des dynamiques de mutualisation des connaissances, d’un vocabulaire commun, d’identification de contextes de défi, etc.

Ce sont ces dynamiques d’intersectorialité qui ne sont pas évidentes et que l’on essaie de renforcer avec l’aide des villes de notre réseau.

Qu’en est-il de la place des inégalités et des discriminations dans l’accès aux soins ?

La consultation d’un psychologue ou d’un psychiatre est loin d’être accessible à tous. Il faut avoir des personnes ressources sur son territoire pour le faire. Donc clairement, plus on s’éloigne des grandes villes, moins on a accès aux soins psychiatriques ou la possibilité d’avoir un accompagnement psychologique. Il y a déjà la barrière territoriale donc, et il y a aussi la barrière financière qui implique que les difficultés de remboursement des séances chez un psychologue créent des différences par exemple.

Ce qu’on sait, c’est que les personnes qui souffrent davantage de troubles anxieux et dépressifs, ce sont des personnes défavorisées économiquement. C’est assez logique, puisqu’elles font face à plus de barrières que les autres dans l’accès à énormément de services, de loisirs, du travail, etc.

Pensez-vous que la barrière de la stigmatisation prévaut en France et qu’elle entrave fortement l’accès aux soins psychologiques ?   

La barrière de la stigmatisation des troubles psychiques est clairement présente. Mais elle l’est de moins en moins et il y a quand même une prise de conscience dans la population générale qui banalise la consultation chez un psychologue. Le fait d’avoir remboursé les consultations chez les psychologues aide aussi à enlever une barrière et la formation des premiers secours en santé mentale peut aider à déstigmatiser aussi cette vision de la santé mentale, notamment auprès des agents des collectivités dans le cadre de l’accueil du public.

Comment fonctionne ce rapport à la stigmatisation ailleurs en Europe ?

On est souvent qualifié de mauvais élève en France, mais pour être honnête, quand on observe les autres pays européens, il me semble qu’il y a du travail à faire dans tous les pays. L’OMS alimente une grande initiative sur la santé mentale avec l’objectif de construire de grandes coalitions sur la santé mentale. Je sais que certains pays, de par leurs politiques sociales beaucoup plus locales ont déjà développé beaucoup plus les approches intégrées entre social et santé mentale par exemple – je pense aux pays scandinaves qui ont des approches plus localisées et des autonomies beaucoup plus importantes sur leurs politiques. Ils ont une approche de prévention beaucoup plus forte. Donc c’est là que ça va se jouer entre la France et les autres pays, le fait que la France manque globalement de soutien à tout ce qui est approche préventive.

Quand on sort un peu de l’Union Européenne, on s’aperçoit que d’autres pays ou régions francophones comme le Québec ou la Suisse sont déjà bien avancés sur ces questions de santé mentale, les ont bien intégrés dans leurs politiques et ont développés des structures qui viennent soutenir les accompagnements de vie, de soins, etc.

Quid de l’inscription de la santé mentale dans une démarche démocratique ?

Selon moi, il y a deux faces à la médaille. D’un côté on valorise le soutien de la démocratie, la mise en place de débats citoyens, de discussions, d’ouverture, la création de budgets participatifs, d’une vie citoyenne, et tout ces éléments sont des leviers pour la santé mentale parce que ça permet aux personnes de reprendre le contrôle de la vie de leurs quartiers, de ne plus se sentir dépossédées de ce qu’il se passe autour d’elles.

L’autre versant c’est toutes les problématiques qui s’imbriquent autour de ces volontés : comment s’assurer de ne pas rencontrer tout le temps le même profil d’habitants ? Comment mettre cette démocratie en place ? C’est la question de la lutte contre les discriminations. On sait que c’est un gros levier et que la discrimination concerne aussi la question des troubles psychiques. Diminuer les discriminations dans une ville c’est un vecteur énorme qui vient aussi alimenter la question de la vie citoyenne et de la participation à la société puisqu’on assiste même à des phénomènes d’auto-stigmatisation donc des personnes qui répètent que leur voix n’est pas légitime, qu’elles n’ont pas la crédibilité de participer aux débats, etc.

Un mot pour conclure ?

Simplement revenir sur le colloque du Réseau qui s’est tenu à Lille le mois dernier sur la thématique « Culture, Art et Santé ». Et l’un des aspects importants qui est ressorti c’est de dire que notre santé mentale est liée à notre santé culturelle. Et c’est un des grands apprentissages que l’on a sorti de cette pandémie. C’est-à-dire que de ne plus avoir accès à la culture, ça a été un énorme manque. La culture et les arts sont un vecteur de vivre-ensemble, d’apaisement, d’esthétisme et c’est quelque chose que l’on devrait beaucoup plus favoriser dans les politiques favorables à la santé mentale. 

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