Lutter contre l’épidémie de tuberculose : un combat toujours d’actualité

En 2014, l’incidence de la tuberculose maladie variait de 238 cas /100 000 hab dans les pays à revenu faible, à 12 cas /100 000 hab dans les pays à revenu élevé de l’ODCE. La tuberculose reste l’une des maladies les plus meurtrières au monde dues à un agent infectieux unique ; elle se situe en seconde position juste après le VIH/sida. Combattre l’épidémie de tuberculose et l’émergence de bacilles multi-résistants aux antituberculeux standards, nécessite un accès immédiat à des soins de qualité et le développement de tests rapides et de détection des cas.

Processus infectieux de la tuberculose

La tuberculose chez l’Homme est liée à la présence dans l’organisme du bacille de Kock, une mycobactérie du complexe tuberculosis, le plus souvent Mycobacterium tuberculosis hominis. La transmission est interhumaine par voie aérienne (toux, éternuements ou crachats), par projections à partir des lésions pulmonaires des malades présentant une localisation pulmonaire et/ou des voies aériennes. Le bacille de Koch est un micro-organisme à développement lent. Les défenses immunitaires du sujet qui l’inhale sont susceptibles de faire face à sa multiplication dans l’organisme. Cet état de contamination sans maladie, ni caractère contagieux, est appelé infection tuberculeuse latente. Les adultes immunocompétents contaminés ont un risque de développer la maladie estimé à 10 % au cours de leur existence. En cas de fragilité immunitaire, ce risque est significativement majoré, notamment chez les enfants et les personnes infectées par le VIH. La maladie atteint le poumon dans  75 % des  cas ; tous les autres organes peuvent être atteints, les localisations extra-pulmonaires les plus fréquentes sont ganglionnaires et ostéo-articulaires. La vaccination par le BCG a comme premier objectif la prévention des formes graves de tuberculose du nourrisson et de l’enfant, méningites tuberculeuses et miliaires, avec une efficacité de l’ordre de 75 % (de 50 % pour les autres formes).

Stratégies de santé publique en France

La France, pays à revenu élevé, connaît une diminution de l’incidence moyenne de la tuberculose, de 60 / 100 000 hab en 1972 à 7,5 / 100 000 hab en 2013. Cependant, cette diminution globale recouvre de fortes disparités territoriales. Les personnes les plus défavorisées et les personnes originaires de zones de forte endémie sont parmi les plus atteintes par la tuberculose. La politique de santé publique contre la tuberculose, revue en 2006-2007, a visé une harmonisation des pratiques et une meilleure lisibilité du dispositif de lutte,  afin de réduire ces disparités et consolider la diminution de l’incidence. Des axes pour les interventions antituberculeuses ont été définis, les Centres de Lutte Antituberculeuse (CLAT) ont été missionnés pour les mettre en œuvre.

Par la formation et l’information, par des dépistages ciblés sur des groupes à risque, il s’agit d’assurer un diagnostic précoce et un traitement adapté pour tous les cas de tuberculose maladie. Le but est à la fois de limiter la durée et l’intensité de la contagiosité, et d’éviter des ruptures de traitements pourvoyeuses de multirésistance. Le malade tuberculeux requiert un accès efficient aux soins, une confiance dans le dispositif de soins, une facilitation de l’observance. Conjointement, autour des malades contagieux, les CLAT réalisent systématiquement des enquêtes d’entourage pour proposer un dépistage aux sujets contacts. Cette stratégie permet de repérer parmi eux les sujets contaminés, et notamment les sujets ayant une fragilité immunitaire, afin de leur proposer des traitements préventifs ou une surveillance spécifique.

Quant à la vaccination BCG qui ne fait plus l’objet d’une obligation depuis juillet 2007, sa mise en œuvre, ciblant désormais les enfants à risque de tuberculose, passe par un repérage efficace d’abord lors des suivis de grossesse, ensuite par les maternités, les généralistes, les pédiatres, et par une information objective délivrée aux parents dont certains sont demandeurs du BCG ; les effets indésirables du BCG sont à prendre en considération dans la décision de vacciner. L’optimisation du BCG sur chaque territoire nécessite une information des praticiens sur l’accès effectif au BCG pour une orientation des familles vers les centres vaccinateurs, centres rattachés à différents organismes et variables d’un département à l’autre.

Elisabeth Rivollier, médecin responsable du CLAT 42, Praticien Hospitalier CHU de Saint-Etienne, membre de la Société française de santé publique

Dernière mise à jour le 17 mai 2018