Santé et protection sociale
Vers l’Unification de la protection sociale ?
La réforme des retraites, l’absorption de la Mutuelle des étudiants (LMDE) et du RSI (Régime social des Indépendants) par la CNAMTS, la réforme de la SNCF, n’ont pas de lien évident. Ces évènements rappellent pourtant le projet Présidentiel de réforme des retraites, par l’harmonisation des méthodes de calcul des pensions. Le législateur, à partir de 1945, a mis en place 35 caisses de protection sociale professionnelles. Mais peu à peu le système se grippe; certaines caisses devenant déficitaires (agricoles, mineurs, indépendants...) imposant des transferts inter-caisses, et de l’Etat. Puis la montée du chômage, la retraite à 60 ans, unique en Europe, et la dégradation du rapport cotisant/actif ont ouvert des abîmes financiers. Pourquoi tenter de réduire les différences inter-caisses? Pas tant pour l’assurance maladie ; le panier de soins est le même pour tous. Il subsiste bien encore des inégalités directement liées au revenu : le reste à charge. Mais elles sont en voie de comblement de par la baisse des coûts d’optique, l’aide à la complémentaire santé, et la PUMA (Protection Universelle Santé) qui remplace la CMU. Ce sont les retraites qui posent problème et peuvent justifier l’harmonisation de la protection sociale dans trois cas.
1°) Quand le service rendu est insuffisant. C’est le cas du RSI et de la LMDE, qui n’ont pas réussi à surmonter leurs insuffisances informatiques et administratives. Le service rendu peut servir de socle à un privilège durable... et justifié. La noblesse et le clergé ont, pendant 800 ans, assuré la justice, la protection des personnes, la charité publique et le salut de l’âme, en contrepartie de leurs privilèges. L’équivalent des quatre risques de nos caisses (famille, retraite...). La fin du privilège survient au croisement de la courbe décroissante de la valeur attribuée au service rendu, et à celle de la conscience croissante du peuple.
2°) La complexité. L’emploi unique à vie se fait plus rare, ce qui multiplie les affiliations. Il en résulte des doublons administratifs, des difficultés à communiquer entre caisses, du fait notamment du secret médical. Le traitement obligatoirement manuel de ces dossiers accroît les coûts, et compromet le service à l’assuré.
3°) Les inégalités sont à la fois inter-générationnelles et inter-caisses. À la création de la sécurité sociale, il n’y avait pas de chômage, et la durée de vie, donc de retraite, était courte. Aujourd’hui, il est courant que la retraite soit plus longue que la vie active, le rapport cotisant actif/retraité évolue de 4/1 en 1960 à 1,2/1 à l’horizon 2050, alourdissant le poids des cotisations et réduisant les prestations. De même le chômage réduit les trimestres cotisés. Les fonctionnaires ne partent pas à la retraite beaucoup plus tôt, mais à 75% du dernier salaire, alors que, dans le privé, ce sont les 25 dernières années qui comptent. L’application des règles du privé aux agents de la fonction publique représente, pour l’IFRAP, un différentiel de pension de -20% en moyenne (Fondation IFRAP, 2018). De plus, le rapport "Preventing Ageing Unequally" publié par l'OCDE précise que les jeunes générations feront face à des risques accrus d’inégalités à un âge avancé par rapport aux retraités actuels (OCDE, 2017), et ce malgré l’harmonisation des durées de cotisation par des réformes successives. La Cour des Comptes dans son rapport 2017 sur l’état des finances publiques rappelle un objectif méconnu de notre système des retraites, celui d’assurer « une équité accrue entre actifs, entre actifs et retraités et entre retraités en fonction des générations et des statuts professionnels ». Elle privilégie la poursuite intensive de la convergence. La démarche consistant à créer un droit à la retraite égal pour tous par un système à points, paraît, à cet égard, pertinente.
François Latil
Médecin conseil
Membre de la Société française de santé publique
Avis, rapports
- Rapport Les comptes de la sécurité sociale : résultats 2017 et prévisions 2018, Commission des comptes de la sécurité sociale, juin 2018
- Rapport sur l’état des lieux et les enjeux des réformes pour le financement de la protection sociale, Haut Conseil du financement de la protection sociale, mai 2018
- Rapport Preventing Ageing Unequally, L'Organisation de coopération et de développement économiques, octobre 2017
- Rapport Lutte contre la fraude aux prestations sociales : à quel prix pour les droits des usagers, Défenseur des droits, septembre 2017
- Au cœur d’un système de santé performant et durable. Nos engagements et nos résultats. Rapport d’activité, Caisse nationale de l’Assurance maladie et des travailleurs salariés, septembre 2016
- Rapport La protection sociale en France et en Europe en 2014. Résultats des comptes de la protection sociale, Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, juin 2016
- Rapport Etat des lieux actualisé du financement de la protection sociale, Haut conseil du financement de la protection sociale, janvier 2016
- La protection sociale des jeunes de 16 à 29 ans : rapport 2015 de l'Inspection générale des affaires sociales, janvier 2016
- La sécurité sociale. Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, Cour des comptes, septembre 2015
- Rapport Enquête sur la santé et la protection sociale 2012, Nicolas Celant, Stéphanie Guillaume, Thierry Rochereau, Institut de recherche et de documentation en économie de la santé, juin 2014
- Rapport Evaluation de la gestion du risque maladie, Inspection générale des affaires sociales, mai 2014
- Rapport annuel du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, décembre 2013
- Avis La généralisation de la couverture complémentaire en santé, Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, juillet 2013
- Rapport d'information fait au nom de la commission des affaires sociales par le groupe de travail sur la sécurité sociale et la santé des étudiants, Ronan Kerdraon, Catherine Procaccia, Sénat, décembre 2012
- Les dépenses du régime général d'assurance maladie autres que les remboursements de soins. Rapport d'information fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, Yves Daudigny, Sénat, juillet 2012
- Rapport Propositions pour la maîtrise de l’ONDAM 2013-2017, Inspection générale des affaires sociales, Inspection générale des finances, juin 2012
- Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie. Rapport d’activité 2011, mai 2012
- Rapport Action internationale en santé et en protection sociale : propositions pour une influence française, Stéphane Mantions, Morienn Peton, Ministère du travail, de l'emploi et de la santé, janvier 2012
- La Sécurité sociale, Cour des comptes, septembre 2011
- Rapport La protection sociale : assurer l'avenir de l'assurance maladie, Bernard Capdeville, Conseil économique, social et environnemental, juillet 2011
Publications
- Dossier de presse Projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2019, Ministère des Solidarités et de la santé, Ministère de l’Action et des Comptes publics, septembre 2018
- Aligner les retraites public/privé : Les économies, la méthode, le calendrier, Fondation IFRAP, Société civile n°186, janvier 2018
- La complémentaire santé en 2014: 5% de non-couvert et 12% parmis les 20% les plus pauvres, Question d'économie de la santé, n°229, janvier 2018
- État de santé des Français et facteurs de risque. Premiers résultats de l'Enquête santé européenne-Enquête santé et protection sociale 2014, Jacques Pisarik, Thierry Rochereau, Question d’économie de la Santé, n°223, mars 2017
- Santé, retraite, décès… : un tiers du marché de l’assurance privée couvre des risques sociaux, Alexis Montaut, Etudes et Résultats, n°963, juin 2016
- Restes à charge publics en ville et à l’hôpital : des taux d’effort inégalement répartis, Questions d'économie de la santé, n° 218, Marc Perronnin, mai 2016
- Dossier 70 ans de sécurité sociale, Les Tribunes de la santé, Vol . 50, n°1, avril 2016
- La complémentaire santé : acteurs, bénéficiaires, garanties, Muriel Barlet, Magali Beffy, Denis Raynaud, Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, avril 2016
- Les prestations sociales de 1981 à 2014 : trois décennies de maîtrise des dépenses de santé et de vieillesse, Timothée Barnouin, Aurore Domps, Etudes et Résultats, n°949, février 2016
- Dossier Historique des lois de financement de la Sécurité sociale en France, Marie-Odile Safon, Institut de recherche et de documentation en économie de la santé, janvier 2016
- Les effets de la couverture maladie universelle complémentaire sur le recours aux soins, Etudes et Résultats, Noémie Jess, n°944, décembre 2015
- Dossier L’effet du délai de carence sur le recours aux arrêts maladie des salariés du secteur privé, Catherine Pollak, Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, n°58, janvier 2015
- Comment expliquer le non-recours à l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé ?, Sophie Guthmuller, Florence Jusot, Thomas Renaud,… , Question d’économie de la santé, n°195, février 2014
- L’impact du dispositif des affections de longue durée (ALD) sur les inégalités de recours aux soins ambulatoires entre 1998 et 2008, n°183, Paul Dourgnon, Question d’économie de la santé, janvier 2013
- L'assurance maladie dans la tourmente économique et politique (2007-2011), Didier Tabuteau, Les Tribunes de la santé, Vol. 32, n°3, septembre 2011
- La complémentaire santé en France en 2008 : une large diffusion mais des inégalités d’accès, Marc Perronnin, Aurélie Pierre, Thierry Rochereau, Questions d'économie de la santé, n° 161, janvier 2011
- Réformes du système de santé, contraintes économiques et valeurs éthiques, déontologiques et juridiques, Michel Caillol, Pierre Le Coz, Régis Aubry,… , Santé publique, vol. 22, n°6, décembre 2010
- Un nouveau modèle de Financement pour la santé ?, Mireille Elbaum, Santé publique, vol. 22, n°1, février 2010
Communiqués de presse, prises de position
- Communiqué de presse Orientations de la loi de santé : Aller plus loin pour « répondre aux défis structurels du système de santé », Société Française de Santé Publique, juin 2014
- Communiqué de presse Vers une seule politique de santé, Société Française de Santé Publique, septembre 2013
Liens utiles
- Assurance Maladie
- Institut de recherche et de documentation en économie de la santé
- Le portail du service public la sécurité sociale
- Ministère de l’Economie et des Finances – Veille thématique : Finances publiques
- Ministère des Affaires sociales et de la santé – Protection sociale et redistribution
- Organisation internationale du travail – Thème : Protection sociale
Dernière mise à jour le 25 septembre 2018